미국 의료보험 가입자의 병원비 부담 예시 및 용어설명

이번 포스팅에서는 미국 보험가입자가 병원 치료를 받은 경우 어떤 식으로 병원비를 부담하게 되는지 미국 의료보험 용어와 함께 사례를 정리해보도록 하겠습니다. 

의료보험 관련 용어

Negotiated fee : 보험사와 병원간에 특정 치료항목 또는 검사항목에 대해 협의한 비용

Deductible : 보험가입자가 연간 병원비에서 부담해야할 최소금액

Co-Pay : 병원 방문 시 당일 바로 지불해야하는 일정 금액

Coinsurance : 병원비 중 본인이 부담해야 할 ‘일정 비율’의 금액

Out-Of-Pocket Maximum (OOPM) : 연간 보험적용 항목에 대해 보험가입자가 부담하는 최대 금액

Negotiated fee

보험사는 병원과 계약을 맺고 치료 또는 검사항목별로 치료비를 협의하여 할인을 받습니다. 이를 Negotiated fee라고 하는데요. 만약 $1,000인 치료를 보험에 가입하지 않고 받으면 $1000를 고스란히 병원에 지불해야 합니다. 하지만 보험사와 병원이 그 치료에 대해 $600로 협의를 했다면 환자는 $600만 내면 됩니다. 추가로 보험사에서 해당 치료에 대해 60%를 보장해준다면 최종적으로 환자는 40%인 $240만 부담하게 됩니다.

* 일반적으로 병원과 보험사는 Negotiated fee를 원래 치료비용의 60 ~ 70% 정도로 하고 있습니다. 

Deductible

어떤 환자가 보험을 들면서 Deductible을 $2,000로 설정하였고, 그 보험에서는 신장병 치료에 대해 80%를 커버하고 있는 경우를 생각해보죠. 환자가 2017년 한 해 동안 신장병 치료를 위해 병원을 여러번 방문하였고, 1년 간 총 병원비가 $3,000 이 나온 경우 환자는 얼마를 부담해야 할까요?

환자부담금은 $3,000 x 20% = $600 이 아닙니다. 보험약관에 after deductible 이 명시되어 있다면 위에서 Deductible 금액을 $2,000 로 설정하였기 때문에 $2,000 를 우선 지불하고 나머지 금액인 $1,000 에 대해서 보험이 80%를 커버해서 총 환자부담금은 $2,000 + $1,000 x 20% = $2,200 이 됩니다.

그러면, $1,000 의 치료를 받는 경우 $2,000의 Deductible이 설정된 보험가입자와 보험 미가입자는 차이가 없을까요? 그렇지 않습니다. 보험가입자는 위에서 설명한 Negotiated fee를 기준으로 하기 때문에 보험 미가입자보다 더 적게 병원비를 내는 경우가 많습니다. 따라서 Negotiated fee가 60%라면 보험가입자는 Deductible 이내의 금액이기 때문에 $600 를 내게 되고 보험 미가입자는 $1,000 을 전부 지불해야합니다.

보통 Deductible은 1년 단위로 적용되며 1년동안 누적이 됩니다. 위 사례의 경우 만약 6개월 동안 $2,000 의 Deductible을 모두 지불했다면 이 후 6개월 동안 발생하는 모든 병원비용에 대해서 더 이상의 Deductible 없이 전부 보험 커버리지 비율이 적용됩니다. 하지만 다음 해가 되면 Deductible은 다시 $2,000로 리셋됩니다. 

Deductible에는 치료 종류에 관계없이 적용되는 Annual deductible 과 각각의 치료 및 검사 종류에 따라 별도로 적용되는 Deductible이 있습니다. 예를 들어 가입한 보험이 질병별로 Deductible을 별도 적용하는 경우라면, 신장병에 $2,000를 지출해서 연간 Deductible을 채웠더라도 새롭게 외과치료를 받으면 추가로 별도의 Deductible이 적용될 수 있습니다. 

* 보험약관에 Ded waived라고 되어 있는 항목은 Deductible을 다 채우지 않았어도 보험으로 커버 된다는 의미이며, 20% after Ded 로 되어 있으면 Deductible을 다 채우고 난 후 이 항목에 대해서 환자가 20%를 부담한다는 의미입니다. 

(Ded = Deducbtible)

Co-pay / Coinsurance

Co-pay는 병원에 방문 시 당일 지불해야하는 기본 의료비입니다. 예를 들어 보험 조건이 Co-pay $10 라면 병원 방문 할 때마다 $10를 지불해야 합니다. Coinsurance는 Deductible 을 넘는 병원비에 대해 환자가 내야하는 일정비율의 비용입니다. 위에 예에서 봤던 것처럼 보험에서 80%를 커버해준다는 의미는 반대로 환자부담 비율인 Coinsurance가 20%란 의미가 되겠죠.

Out Of Pocket Maximum (OOPM)

1년 동안 보험 가입자가 부담하는 모든 병원비의 최대 한도액입니다. 예를 들어 어떤 사람이 위암에 걸렸는데 보험 약관에 Deductible이 $2,000  OOPM이 $5,000 로 설정이 되어 있고, 위암치료가 보험에서 커버되는 항목이라면 환자는 1년 동안 아무리 고가의 시술을 받았더라도 $5,000 까지만 지불하게  됩니다. OOPM을 초과하는 금액은 전부 보험사에서 부담하게 되는거죠. 어떻게 보면 바로 이 부분이 미국 의료보험 제도의 가장 큰 장점이라고 할 수 있습니다. OOPM 때문에 큰병치료에는 미국 의료보험이 좋습니다. 한국 건강보험은 감기와 같은 작은 질병치료에는 경제적이지만 정작 암 같은 큰 질병에 대해서는 보장 수준이 낮습니다. 그래서 한국에서는 암 같은 큰 병 걸렸을 경우에 대비해서 암보험을 추가로 드는 것이 정석이죠.

* 추가로 OOPM 관련해서 보험약관에서 주의깊게 봐야하는 부분이 바로 Deductible included 인지 in additional to Deductible인지 여부입니다. 위 사례에서 Deductible included 인 경우에는 환자는 $5,000까지 부담하지만 in additional to Deductible의 경우에는 $5,000 + $2,000 해서 $7,000 까지 부담해야 합니다.

미국 의료보험 관련하여 추가적인 내용을 보시려면 미국 의료보험 총정리 라는 포스트를 확인하시길 바랍니다.